предоставление ежемесячной компенсации фактических расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси, но не более чем 53000 рублей в месяц на одного инвалида, носителя гастростомы

Закон Сахалинской области от 28.12.2010 № 127-ЗО «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Сахалинской области»
Образец заявления, далее

Государственное казенное учреждение
«Центр социальной поддержки
Сахалинской области»
от ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия ________ N __________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
дом./раб. телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

Прошу предоставить ежемесячную компенсацию за самостоятельно
приобретенные энтеральные смеси: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять на лицевой счет N _______________________
в банке (указать банк) ____________________________________________________
филиал N __________________________________________________________________
реквизиты банка ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях
предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия
документов, влияющих на право получения ежемесячной компенсации или на
исчисление ее размеров.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.

Наименование документа

Количество (шт.)

1. Копия паспорта  
2. Копия свидетельства о рождении  
3. Документ, подтверждающий совместное проживание  
4. Заключение о наличии медицинских показаний  
5. Справка об инвалидности МСЭ  
6. Инструкция, описание энтеральной смеси  
7. Квитанции, кассовые чеки  
8. Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)  
9.    
10.    
11.    

Даю согласие на обработку своих персональных данных.
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.

Подпись заявителя __________________________ «___» ___________ 20___ г.
Специалиста ___________________________ дата «___» ___________ 20___ г.

Наличие документов согласно описи проверил ____________________________
дата «___» ___________ 20___ г.

  • Контакты

    тел     (4242) 49-42-85
    факс  (4242) 49-42-87


    Email:   csp@sakhalin.gov.ru

    Адрес:  693020,г.Южно-Сахалинск,               ул.Карла Маркса 24.