Предоставление дополнительного ежемесячного материального обеспечения лицам, имеющим почетные звания Сахалинской области «Заслуженный работник здравоохранения Сахалинской области», «Заслуженный педагог Сахалинской области», «Заслуженный работник культуры Сахалинской области», проживающим на территории Сахалинской области Заявление

Государственное казенное учреждение
«Центр социальной поддержки
Сахалинской области»
____________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного (-ой) по адресу:
____________________________________
дата рождения ______________________
паспорт серия ___________ N ________
выдан (когда и кем) ________________
дом./раб. телефон __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____

Прошу _____________________________________________________________________
(назначить, прекратить, восстановить)
___________________________________________________________________________
(наименование ежемесячной денежной выплаты)
прошу перечислять на лицевой счет N _______________________________________
в банке (указать банк) ____________________________________________________
филиал N ______________________ реквизиты банка <**> ______________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ «ЦСПСО» о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление дополнительного ежемесячного
материального обеспечения (смена места жительства, выезд за пределы
Сахалинской области, назначение ежемесячной денежной выплаты по другим
основаниям, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п Наименование документа Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.
согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя _______________ дата «___» _____________ 20___ г.

———————————
<**> — обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.

  • Контакты

    тел     (4242) 49-42-85
    факс  (4242) 49-42-87


    Email:   csp@sakhalin.gov.ru

    Адрес:  693020,г.Южно-Сахалинск,               ул.Карла Маркса 24.