Предоставление ежеквартальной социальной выплаты гражданам Российской Федерации, проработавшим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях 40 и более календарных лет и имеющим регистрацию по месту жительства в Сахалинской области. Заявление

Государственное казенное учреждение «Центр социальной поддержки Сахалинской области»
__________________________________________
__________________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
дата рождения «___»__________________20___г.
паспорт серия _________ N __________________
выдан (когда и кем) «___»______________20___г.
____________________________________________________________________
дом./раб. телефон __________________________
__________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е № ______

Прошу ______________________________________________________________________________________________
(назначить, прекратить, восстановить)
Ежеквартальную социальную выплату гражданам, проработавшим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях 40 и более календарных лет
прошу перечислять*:
1) через почтовое отделение № __________________________
2) на лицевой счет № __________________________
в банке (указать банк) __________________________ филиал № _______________________________
реквизиты банка** _______________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ «ЦСПСО» о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежеквартальной социальной выплаты (смена места жительства, выезд за пределы Сахалинской области, назначение ежемесячной денежной выплаты по другим основаниям, изменение счета в кредитной организации).
Согласен (не согласен) на проведение перерасчета ежемесячной социальной выплаты при и, в случае излишне выплаченной суммы, — удержание ее из сумм последующих ежемесячных социальных выплат _____________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению

№ пп

Наименование документа

Количество
(шт.)

1

Копия паспорта

2

Копии удостоверений (справок) о праве на льготы

3

Копия трудовой книжки (требуемые страницы трудовой книжки)

4

Документы, подтверждающие фактические периоды и стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:

5

Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)

6

Доверенность

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт., согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя _____________ дата «___» ____________ 20___ г.
Документы для назначения государственной услуги в количестве ___ шт. принял

дата «___» ____________ 20___ г. _______________ ____________________________
(подпись) (ФИО специалиста)

Наличие документов согласно описи проверил ________________ _____________________________
(подпись) (ФИО специалиста)
* — заполняется при назначении (возобновлении) дополнительного ежемесячного материального обеспечения
** — обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.

  • Контакты

    тел     (4242) 49-42-85
    факс  (4242) 49-42-87


    Email:   csp@sakhalin.gov.ru

    Адрес:  693007,г.Южно-Сахалинск,               ул. Пограничная 33.