Предоставление единовременного материального вознаграждения лицам, награжденным медалью Сахалинской области «Материнская слава». Заявление

Государственное казенное учреждение
«Центр социальной поддержки Сахалинской обла-сти»
_____________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
____________________________________дата рождения ______________________
паспорт серия _________ № __________ выдан (когда и кем) __________________
____________________________________ дом./ раб. телефон ___________________

З А Я В Л Е Н И Е № ______

Прошу _____________________________________________________________________________
(назначить)
_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
прошу перечислять на лицевой счет № _____________________________________
в банке (указать банк) _____________________________________________________
филиал № ________________________________________________________________
реквизиты банка **_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ «ЦСПСО» о наступлении обстоя-тельств, влияющих на предоставление единовременного материального вознагражде-ния.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

№ пп

Наименование документа

Кол-во

1

2

3

4

5

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт., согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя _____________ дата «___» __________ 20__ г.

** — обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.

  • Контакты

    тел     (4242) 49-42-85
    факс  (4242) 49-42-87


    Email:   csp@sakhalin.gov.ru

    Адрес:  693020,г.Южно-Сахалинск,               ул.Карла Маркса 24.