Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным памятной медалью Сахалинской области «В честь 60-летия освобождения Южного Сахалина и Курильских островов от японских милитаристов. Заявление

Государственное казенное учреждение
«Центр социальной поддержки
Сахалинской области»
___________________________________
___________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия ______ N ____________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
дом./раб. телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____

Прошу _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(назначить)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование ежегодной денежной выплаты)
прошу перечислять на лицевой счет N _______________________________________
в банке (указать банк) ____________________________________________________
филиал N __________________________________________________________________
реквизиты банка <**> ______________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ «ЦСПСО» о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление ежегодной денежной выплаты.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

Наименование документа Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт. согласно
прилагаемой описи.

Подпись заявителя ___________________ дата «___» ______________ 20__ г.

———————————
<**> — обязательно для заполнения при направлении заявления в электронном виде.

  • Контакты

    тел     (4242) 49-42-85
    факс  (4242) 49-42-87


    Email:   csp@sakhalin.gov.ru

    Адрес:  693020,г.Южно-Сахалинск,               ул.Карла Маркса 24.